Короткое интервью с проф. Д-р Ялимом ДИКМЕНом об аппаратах искусственной вентиляции легких

Что такое «Вентиляционное устройство», каковы особенности типов вентиляции, какие моменты следует учитывать? На все эти вопросы ответили Ялим ДИКМЕН, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, Медицинский факультет Стамбульского университета Джерхапаша (Cerrahpaşa), заведующий отделением интенсивной терапии и экс-председатель Турецкой ассоциации интенсивной терапии;

Не могли бы вы вкратце объяснить, что такое устройство ИВЛ и что оно делает?

Аппараты ИВЛ – это устройства, которые производят дыхание, контролируемым образом направляя поток газа в дыхательные пути пациента. Эти устройства создают положительные потоки газа под давлением в соответствии с предварительно установленными настройками, позволяя периодически перекачивать легкие, тем самым пытаясь исправить нарушенный газообмен. При положительном давлении, создаваемом аппаратами ИВЛ, можно поддерживать функции дыхательной системы извне и исключить риск смерти из-за дыхательной недостаточности.

Вентиляторы могут производить искусственное дыхание с отрицательным или положительным давлением, но на сегодня искусственное дыхание с положительным давлением используется для лечения респираторной недостаточности, с которой мы сталкиваемся, особенно в отделениях интенсивной терапии.

Какие моменты следует учитывать при выполнении дыхательной работы, которая является жизненно важной функцией с помощью внешнего устройства?

При нормальном функционировании дыхательной системы он возобновляет дыхание, создавая отрицательное давление в груди. Любая неисправность в функционировании этого механизма создает опасные для жизни проблемы газообмена. Таким образом, пытаются поддерживать поглощение кислорода и удаление диоксида углерода с помощью вдохов с положительным давлением. Вентиляция с положительным давлением является практикой, выходящей далеко за пределы обычной функции вентиляции с отрицательным давлением, поэтому необходимо знать многие особенности её применения.

Прежде всего, врач, который будет выполнять ИВЛ, должен знать физиологическое расстройство, вызывающее недостаточный газообмен у пациента, у которого развилась дыхательная недостаточность, и разработать стратегию того, как это можно исправить.

Технические характеристики устройства ИВЛ, используемого при применении вспомогательной вентиляции с положительным давлением, должны быть хорошо известны, и следует узнать, как это устройство определяет применяемый режим вентиляции.

Поскольку многие физиологические функции дыхания обеспечиваются искусственно во время поддержки искусственного дыхания, можно предсказать вредные эффекты, которые это могут вызвать, поэтому эффекты физиологии дыхательной и сердечно-сосудистой системы и положительное давление на эти функции должны быть хорошо изучены.

Во время искусственной респираторной поддержки, применяемой к пациенту с дыхательной недостаточностью, следует тщательно соблюдать связь между пациентом и аппаратом ИВЛ, а дыхательная система и аппаратура ИВЛ должны работать параллельно (одновременно).

Сколько типов режимов вентиляции доступно?

Существует много режимов вентиляции, разработанных с 1960-х годов, когда вентиляция с положительным давлением вошла в повседневную клиническую практику. Режимы искусственного дыхания, начиная с прерывистой вентиляции с положительным давлением (IPPV – вентиляция с контролем объема), были расширены с развитием микропроцессорной технологии. На сегодня, из-за путаницы в названиях указаны очень разные цифры, существует более 10 режимов вентиляции. Хотя большинство из этих режимов вентиляции работают для регулирования количества газа (минутная вентиляция), доставляемого в легкие за одну минуту, существуют различные подходы, которые отдают приоритет соблюдению режима ИВЛ или дыханию пациента во вновь разработанных режимах ИВЛ.

При выборе режима вентиляции врач должен учитывать характеристики пациента, характеристики режима вентиляции и совместимость вентилятора с пациентом. Для этого необходима хорошая физиологическая и клиническая информация.

Считаете ли вы, что в нашей стране имеется достаточное количество коек для интенсивной терапии?

Судя по данным Министерства Здравоохранения, в нашей стране есть достаточное количество коек. Однако из-за отсутствия таких отделений, долговременного ухода или паллиативной помощи, которые будут поддерживать пациентов после интенсивной терапии, использование коек является проблемой, и существует проблема с поиском необходимых кроватей для пациентов интенсивной терапии.
Самая важная особенность, которую необходимо знать о отделениях интенсивной терапии, состоит в том, что эти отделения являются отделениями, обслуживающие пациентов с острой болезнью и шансами на выздоровление. Тем не менее как проблема старение населения, так и проблема, создаваемая современной медициной, приводят к возрастанию хронических заболеваний. В нашей стране потребность в отделениях интенсивной терапии продолжает расти из-за отсутствия отделений для оказания долгосрочной помощи хроническим пациентам и недостатков в лечении пациентов на конечной стадии, особенно рака. Следовательно, чем больше будет кроватей, тем больше будет дефицит.

Когда вы оглядываетесь назад сегодня, как вы видите уровень, которого он достиг сегодня в отношении осведомленности об использовании механической вентиляции с учетом пройденного пути? Что было достигнуто в нашей стране? Что ждет, чтобы быть достигнутым?

Важные исследования проводятся по использованию механической вентиляции в нашей стране. Я думаю, что лучшим примером этого является институт механической вентиляции Турецкой Ассоциации Интенсивной терапии. Этот курс, который был начат ассоциацией в 2006 году, продолжался непрерывно и повторялся 29 раз. Можно сказать, что эти курсы, которые посетили более тысячи врачей, создали важный уровень осведомленности о механической вентиляции. Тем не менее я думаю, что клинический подход, основанный на знаниях и опыте, необходимы для выбора наиболее подходящих методов для пациента путем отказа от ухода за пациентом, который подвергается ИВЛ.

Работающие в клинике должны знать, во время его применения, как выполнить полностью не только для обеспечения вентиляции с положительным давлением, но так же для контроля всех жизненно важных функций пациента, для выполнения всех вмешательств интенсивной терапии от оптимальной седации до поддержки питания. Только так можно будет получить наиболее подходящие результаты в отделениях интенсивной терапии.

Как вы знаете, в некоторых различных исследованиях в группе взрослых пациентов на первый план выдвигались негативные мнения о высокочастотной вентиляции (High Frequency Ventilation). Каково ваше личное мнение по этому вопросу?

Я думаю, что только высокочастотная колебательная вентиляция и некоторые ее модификации могут быть полезны для ограниченного числа пациентов из высокочастотных вентиляционных систем (HFOV), которые могут применяться у взрослых. Выделяют две группы пациентов, это пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и бронхиальной утечкой.

Высокочастотная колебательная вентиляция успешно использовалась при респираторном дистресс-синдроме новорожденных, а затем успешно начала применяться в отделениях интенсивной терапии для взрослых. Эта практика находится далеко за пределами физиологии и работает с высокой частотой колебаний (3-8 Гц), добавленных к этому давлению при применении положительного давления в дыхательных путях.

Предполагается, что эта форма вентиляции, воздействие которой на дыхательную систему до сих пор остается противоречивой, и которая еще не полностью известна, может быть успешно использована у пациентов с ОРДС. Во многих исследованиях было доказано, что данная форма вентиляции успешно применяется для коррекции оксигенации. Однако два многоцентровых рандомизированных контролируемых исследования, опубликованных в 2013 году, показали, что высокочастотная вентиляционная система (HFOV) не увеличивает выживаемость пациентов с ОРДС или даже хуже в плане смертности по сравнению с традиционными методами искусственной вентиляции легких. Хотя существуют серьезные проблемы с точки зрения применения искусственной вентиляции легких, эти исследования сформировали мнение, что применение HFOV не должно использоваться в клинике. Моё личное мнение заключается в том, что следует получить больше информации об использовании HFOV-препарата при лечении пациентов с ОРДС, и его не следует оставлять полностью в клинике. Действительно, в исследовании, опубликованном в 2017 году, все данные о пациентах из четырех рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих HFOV и традиционную искусственную вентиляцию легких, были пересмотрены, и было высказано предположение, что наиболее тяжелые случаи ОРДС (те, у которых отношение PaO2 / FiO2 ниже 100) могут получить пользу от применения HFOV.

Группа пациентов с бронхиальной утечкой имеет очень разные особенности. У этих пациентов положительное давление газового потока, подаваемого из бронха в плевральную полость, может значительно снизить минутную вентиляцию пациента. В этом случае может оказаться невозможным скорректировать выделение углекислого газа. В таких случаях HFOV может обеспечить адекватное выведение углекислого газа, создавая важную респираторную поддержку. В нашей клинике было показано, что газообмен может быть скорректирован у таких пациентов с помощью HFOV, и эти пациенты представлены в различных научных условиях.